1403/8/30 04:39
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
تاریخ.................... شماره پرونده..........
|
||||||||||||||
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
موضوع |
|
||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
با سلام و احترام خدمت ریاست محترم دادسرای انتظامی وکلاء به استحضار میرسانم: اینجانب ..... بنا بر وکالتنامه به شماره .... در تاریخ .... قرارداد وکالت به منظور احقاء حق خویش در خصوص الزام به تمکین زوجه خویش با آقا/خانم .... تنظیم نمودیم. ولیکن در اثنای رسیدگی به پرونده کاشف به عمل آمد که مشتکی عنه با خوانده پرونده (همسر اینجانب) تبانی نموده اند و به نحوی که عملاً گویا مشتکی عنه بجای اینکه وکیل اینجانب باشند، به دفاع از خوانده پرداخته و مسیر دادرسی را بدون توجه به اسناد و مستندات متقن اینجانب به نفع خوانده تغییر دادند. لذا با توجه به تفاسیر فوق، مشتکی عنه عملاً مرتکب خیانت در امانت و در تضاد با سوگند در رعایت عدل و داد در راستای حرفه وکالت گام برداشتند، حال از مقام محترم قضایی خواستارم تا نسبت به مشتکی عنه قرار مجرمیت صادر و ایشان را به اتهام خیانت در امانت محکوم نمایند.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.