1403/6/13 08:44
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
![]() |
تاریخ.................... شماره پرونده..........
|
|||||||||||||
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
موضوع |
|
||||||||||||||
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
با سلام و تحیت خدمت دادستان عمومی و انقلاب شهرستان .... به استحضار حضرتعالی میرساند : مشتکی عنه ..... در تاریخ ..... پس از یک نزاع لفظی با اینجانب به دلیل جای پارک که کاملاً امری بدیهی محسوب میشود، از کنترل خارج شده و جدای از اینکه قصد حمله ور شدن به اینجانب و خانواده بنده را داشته، اقدام به فحاشی و تهمت زنا زادگی به من و خانم بنده را در انظار و در حضور کسبه محله .... داده است. با عنایت به این امر که اینجانب و خانواده بنده به آن محل تردد زیاد دارند و کسبه آن محل اینجانب را کاملاً میشناسند، و چنین اتهامی به اینجانب و خانواده بنده نه تنها موجب ناراحتی خانواده بنده بلکه منجر به تکدر خاطر اهالی آن محل شده است. لذا با توجه به شرح ماوقع به کیفیت مشروحه و با عنایت به ادله اینجانب از جمله، شهادت شهود، و نیز به استناد ماده 245 قانون مجازات اسلامی از آن مقام محترم تعقیب و مجازات مشتکی عنه را به اتهام قذف را مورد استدعا دارم. پیشاپیش از توجه حضرتعالی کمال تشکر را دارم.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.