نمونه شکایت نامه (شکواییه) تهدید به ضرب و جرح و آسیب جسمانی
1403/8/30 05:55
نمونه شکایت نامه (شکواییه) تهدید به ضرب و جرح و آسیب جسمانی
|
بسمه تعالی برگ شکوائیه
|
 |
تاریخ.................... شماره پرونده..........
|
|||||||||||||
|
شاکی |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
وکیل قیم ولی وصی |
نام |
نام خانوادگی |
نام پدر |
آدرس پست الکترونیک |
شماره ملی |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
مشتکی عنه (متهم) |
نام |
نام خانوادگی/ نام شخصیت حقوقی/ نام شرکت |
نام پدر / نوع شرکت |
تاریخ تولد / ثبت |
شماره شناسنامه/ثبت |
شماره ملی |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
جنسیت |
تابعیت |
دین |
شغل |
تلفن ثابت |
تلفن همراه |
آدرس پست الکترونیک |
|||||||||
|
زن مرد |
ایرانی غیر ایرانی |
اسلام غیر اسلام |
|
|
|
|
|||||||||
|
آدرس دقیق پستی |
شهرستان |
بخش |
آدرس دقیق به تفکیک خیابان، کوچه، پلاک، واحد |
کد پستی ده رقمی |
|||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
موضوع |
|
||||||||||||||
|
تاریخ وقوع جرم: ساعت روز ماه سال |
محل وقوع جرم: |
||||||||||||||
|
دادستان محترم عمومی و انقلاب شهرستان با عرض سلام و ادب اینجانب دارای شغل ... در شهر ... می باشم که در تاریخ ... در محل کار خویش بر سر مساله ی ... با مشتکی عنه که ... می باشند دچار اختلاف شدیم که متهم در آن تاریخ قصد ضرب و جرح بنده را داشت که با وساطت اطرافیان نتوانست کاری از پیش ببرد اما متاسفانه پس از گذشت مدت ... از تاریخ مذکور متهم بار ها با بنده تماس گرفتند و با بیان این جمله که در هر جایی پیدایت کنم تمام دندان هایت را در دهانت خورد کرده و جای سالم در بدنت نمی گذارم اینجانب را تهدید به ضرب و جرح نمودند همچنین در تاریخ ... که بنده در منزل نبوده ام درب منزل اینجانب آمده و اهالی خانه را تهدید کرده اند لذا با توجه به شرح فوق الذکر و ادله ی اینجانب که شامل ...، ... و ... می باشد و عمل ارتکابی مشتکی عنه که واجد وصف مجرمانه ی تهدید به ضرب و جرح و شتم می باشد با استناد به ماده ی ۶۶۹ قانون مجازات اسلامی تعزیرات و مجازات های باز دارنده تعقیب و مجازات کیفری مشتکی عنه مورد استدعا می باشد.
|
|||||||||||||||
ریاست محترم شعبه دادگاه رسیدگی فرمایند. نام و نام خانوادگی مقام ارجاع کننده تاریخ امضاء |
محل نقش تمبر |
||||||||||||||
توجه 1: چنانچه شرح شکایت بیش از صفحه حاضر باشد از صفحات مخصوص ادامه شرح شکایت استفاده شود.
توجه 2: در صورت وجود گواه اسامی، مشخصات و محل اقامت آنان در ذیل شکایت نوشته شود.
توجه 3: در صورت تمایل به ابلاغ الکترونیکی شماره تلفن همراه و آدرس پست الکترونیکی خود را درج نمایید.
نویسنده: علیرضا مقیمی دسته بندی: شکایت نامه های مزاحمت اخاذی تهدید تاریخ ثبت: 05:55 1403/8/30 669 نفر بازدید