1403/9/1 10:33
جناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه ............... و کد ملی ............................ و به آدرس سکونت ............................................. به موجب این سند اقرار نمودند کلیه حقوق ومزایای قانونی خودتحت هرعنوان اعم ازحقوق و دستمزد، پاداش، مرخصی های استفاده نشده، سنوات، حق اولاد و مسکن و امثال آنها و هر نوع طلب تحت هر عنوان که باشد تا مورخ ............... ازجناب آقای، سرکار خانم ................. فرزند ......................... به شماره شناسنامه...............و کد ملی............................ دریافت نموده و هیچگونه طلب تحت هرعنوان در خصوص حقوق و مزایای ناشی از اشتغال در ..................................... را نداشته و حق هرگونه ادعا و اعتراض در این خصوص را ازخود سلب و ساقط می نماید.