1403/8/30 04:48
اینجانب ................................ فرزند ..................... دارای شناسنامه ....................... صادره از ................... به شماره ملی ............................ متولد ....................... ساکن ......................................................................... که در حال حاضر دانشجوی رشته ...................................... مقطع ............................. دانشگاه................... می باشم ، با طیب خاطر و رضای کامل متعهد و ملتزم می گردم کل شهریه تحصیلی دوران تحصیلم در دانشگاه مذکور را پس از پایان تحصیل واشتغال به کار بدون هیچ گونه عذر و بهانه ای پرداخت و تادیه نمایم در غیر این صورت دانشگاه مذکور مجاز و مختار می باشد وفق مقررات و موازین قانونی با اینجانب رفتار نماید و در این خصوص هیچ گونه ادعا و اعتراضی نداشته و ندارم .
اینجانب ................................ فرزند ..................... دارای شناسنامه ....................... صادره از ................... به شماره ملی ............................ متولد ....................... ساکن ................................................................... به عنوان ضامن شخص موصوف و به صورت ضم ذمه به ذمه و متضامناً با طیب خاطر و رضای کامل ضمانت وی را عهده دار می شوم و در غیر این صورت دانشگاه مذکور مجاز و مختار می باشد وفق مقررات و موازین قانونی با اینجانب رفتار نماید و در این خصوص هیچ گونه ادعا و اعتراضی نداشته و ندارم .
بتاریخ .... / .... / .......... هجری شمسی .