1403/8/30 15:43
موکل : آقای / خانم ................................ فرزند .................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ........................ به شماره ملی ....................... ساکن ............................................................
وکیل : آقای / خانم : ............................... فرزند .................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ...................... به شماره ملی ..................... ساکن ............................................................
مورد وکالت : مراجعه به صندوق امانات بانک ............... و با حق برداشت هر گونه وجه نقدی و غیر نقدی و هر گونه مدارک و اسناد و اشیا و هر چه که در ان باشد و دریافت ان و دادن هر گونه رسید و امضا با اختیار تام و عام از صندوق تحت اختیار موکل ................ تحت شماره ................. و استفاده از محتویات ان با میل و اراده وکیل و دخل و تصرف در آن و بطور کلی اختیارات وکیل در کلیه موارد همانند اختیارات موکل و امضا و اقدام وی می باشد.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت جانشین رسمی و قانونی و تام الاختیار موکل بوده و کلیه اعمال و اقدام و امضای وکیل در انجام مورد وکالت به منزله عمل و اقدام و امضای موکل نافذ و موثر و مفاد این ورقه فقط در نفس وکالت معتبر است.