1403/11/6 21:11
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ........................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ........................ به شماره ملی ....................... ساکن ............................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ........................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ...................... به شماره ملی ..................... ساکن ............................................................
موردوکالت : مراجعه به نیروی انتظامی اداره راهنمائی و رانندگی مراکز پلیس + 10 و هر یک از دفاتر و مراکز پستی به منظور تقاضا و ابطال کارت سوخت مربوطه به یک دستگاه خودرو با مشخصات .......... و همچنین تقاضا و اخذ کارت المثنی سوخت نسبت به خودروی موصوف وتکمیل مدارک و ارائه اسناد لازم و گواهی امضا وپس از صدور کارت تحویل آن و دادن رسید و ایصال آن به موکل با حق سپردن هر گونه تعهد و تضمین و امضا ذیل اسناد و اوراق مربوطه .
حدود اختیارات : وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت دارای اختیارات تامه و مطلقه قانونی میباشد و امضا و عمل وی به منزله امضا و عمل موکل نافذ و معتبر است.