1403/8/30 05:27
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ........................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ........................ به شماره ملی ....................... ساکن ............................................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ........................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ...................... به شماره ملی ..................... ساکن ............................................................
مورد وکالت : مراجعه به شهرداری و دارایی و ثبت و سایر ادارات و دوائر تابعه و هر مرجع ذیصلاح دیگر و درخواست صدور هرگونه گواهی و مفاصاً حساب و مدارک لازم نسبت به ...................................... حسب الاظهار واقع در .............................. و انجام تشریفات اداری و پرداخت کلیه حقوق دولتی و عوارض شهرداری و مالیاتی و تقاضای صدور گواهی عدم خلاف یا پایان ساختمان نسبت به پلاک فوق الذکر و همچنین مراجعه به ادارات آب و برق و گاز و تلفن و درخواست صدور مفاصاً حسابها مربوطه با حق تمدید و تجدید گواهینامه های مرقوم از مراجع ذیربط و انجام کلیه امور این وکالتنامه بطوریکه نیازی به حضور و امضا مجدد موکل نباشد . با توضیح و تصریح به اینکه این وکالتنامه صرفاً جنبه کاری و اداری داشته و برای نقل و انتقال فاقد ارزش و اعتبار است .
حدود اختیارات وکیل مرقوم در انجام مورد وکالت با حق توکیل غیر دارای کلیه اختیارات تامه و لازمه های قانونی از جانب موکل می باشد و امضاء و عمل وی بمنزله امضاء و عمل موکل محسوب و نافذ و معتبر و دارای آثار قانونی است .
این سند در دو برگ اوراق نیم برگی به شماره های ......................... تنظیم و مبلغ .................. ریال بابت تنظیم این سند توسط موکل و طی فیش شماره ................... به بانک ملی ایران شعبه ................ واریز و قبض رسید .
شماره صادر و تسلیم نامبرده گردید .
بتاریخ یکهزار و سیصد و ..................... محل امضاء