1403/8/30 05:57
موکل : آقای / خانم ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ................. به شماره ملی ............... ساکن ....................................
وکیل : آقای / خانم : ..................................... فرزند ............................... بشناسنامه شماره ................ متولد .................... صادره از ............... به شماره ملی ....................... ساکن ..........................
مورد وکالت : با رعایت جمیع جهات قانونی و ارائه مدارک مثبته و مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی مراجعه هر یک از بنگاه ها و آژانس های معاملات ملکی و دفاتر مشاورین املاک و شهرداری ، مجمع امور صنفی ، اتحادیه اصناف ، اداره اماکن نیروی انتظامی ، بازرگانی ، کمیسیون نظارت اصناف ، تامین اجتماعی ، امور اقتصادی و دارائی و دیگر ادارات و مراجع و مقامات ذیربط و ذیمدخل تحت هر عنوان و اسم و اقدام در خصوص انجام کلیه امور اداری و قانونی مورد نیاز راجع به سرقفلی و حق کسب و پیشه یکباب مغازه از پلاک ..................... ملکی موکل طبق سند اجاره توان با سرقفلی .................. دفترخانه .................... و قیام و اقدام به تشریفات لازمه و تشکیل پرونده و تعقیب و پیگیری پرونده های متشکله و انجام کلیه مکاتبات و مراودات مورد نیاز و در صورت فقد هر گونه منع و ردع قانونی و بلامعارض بودن و مستحق للغیر نبودن ولدی الاقتضاء جلب موافقت مالک عین و کسب رضایت وی اقدام در خصوص واگذاری و انتقال قطعی سهم مالکانه موکل در ششدانگ سرقفلی و حق کسب و پیشه مغازه یاد شده و تحت هر یک از عناوین و عقود ولو به صورت صلح حقوق با جمیع امتیازات و لواحق و نمائات وتوابع آن به هر شخص ولو خود وکیل و به هر قیمت و شرط و نحو و ترتیب و اسقاط کافه ی خیارات ولو خیار غبن به هر درجه و مقدار و تسلیم مورد معامله و اخذ بهاء و تمدید و تجدید قرارداد اجاره و قبول آن ولو به نام خود وکیل در رابطه با رقبه بالا هر نحو و ترتیب و شرط و قید و مدت و تنظیم و امضاء هر نوع سند اعم از اقرار و رضایت و غیره ولو به نام خود وکیل ضمناً موکل ضمن عقد خارج حق عزل وکیل را به مدت چهل سال از خود سلب و ساقط نمود. علاوه آنکه موکل با علم و اقرار به مالکیت و با مسئولیت تامه و کامله خود ذیل سند و دفتر مربوطه را امضاء نمود.
حدود اختیارات : وکیل مرقوم دارای اختیارات تامه در خصوص مورد وکالت و لوازم آن از جمله حق توکیل به غیر ولو کراراً می باشد و اقدام و امضاء وی به جای اقدام و امضاء موکل معتبر است . مدلول این سند فقط در نفس وکالت مؤثر است .
بتاریخ .... / .... / ............ هجری شمسی .